SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)
BAGI MASJID/MUSHOLA DAN PONDOK PESANTREN
WILAYAH KEC. BADAS - KEDIRI
Surat Keterangan Terdaftar
(SKT) merupakan bentuk pengesahan atau legalitas bagi Badan/Lembaga/Organisasi yang belum memiliki Pengesahan
Badan Hukum dan Kementerian Hukum dan HAM. Persyaratan Penerbitan
SKT bagi lembaga Takmir Masjid/Mushola dan Pondok Pesantren adalah sebagai berikut
:
1.
Surat permohonan pendaftaran, ditujukan kepada Kemenag
Kab. Kediri
2.
Berita Acara Pembentukan Kepengurusan, disahkan oleh Pejabat Pemerintahan setempat
yaitu Lurah, dan Camat;
3.
Surat Pernyataan/Keterangan Ruang Lingkup Bidang
Kegiatan Kekhususan Badan/Lembaga Kemasyarakatan;
4.
Surat Pernyataan Tujuan dan Program
Kerja Badan/Lembaga Kemasyarakatan;
5.
Surat Keterangan tentang Susunan Pengurus
Badan/Lembaga Kemasyarakatan secara lengkap
dan sah;
6.
Biodata pengurus Badan/Lembaga Kemasyarakatan, yaitu Ketua, Sekretaris dan Bendahara atau sebutan lainnya;
7.
Pas foto
pengurus Badan/Lembaga Kemasyarakatan berwarna, ukuran 4 x 6, terbaru dalam 3 (tiga)
bulan terakhir;
8.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
pengurus Badan/Lembaga Kemasyarakatan yang masih berlaku;
9.
Surat Keterangan Domisili Badan/ Lembaga
Kemasyarakatan dari Kepala Lurah diketahui Camat setempat;
10.
Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Badan/Lembaga Kemasyarakatan;
11.
Foto kantor atau sekretariat Badan/Lembaga Kemasyarakatan, tampak
depan yang memuat
papan nama;
12.
Keabsahan kantor atau sekretariat Badan/Lembaga Kemasyarakatan dilampiri
bukti kepemilikan, atau surat perjanjian kontrak
atau ijin pakai dari pemilik/pengelola;
13.
Surat
pernyataan yang ditandatangani ketua dan sekretaris diatas meterai yang cukup,
dan berisi tentang
:
a. kesediaan menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota
Badan/ Lembaga Kemasyarakatan;
b. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik;
c. tidak terjadi konflik kepengurusan;
d. tidak memakai seragam,
nama, lambang, bendera,
tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel, kop surat, yang menyerupai dengan aparatur Negara
atau instansi pemerintahan atau negara lain atau lembaga/badan internasional atau organisasi gerakan separatis dan/atau
lembaga Negara, yang menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
e. sanggup menyampaikan laporan
perkembangan dan kegiatan Badan/ Lembaga Kemasyarakatan
setiap akhir tahun;
f.
bertanggungjawab
terhadap keabsahan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/berkas yang diserahkan dan bersedia dituntut secara hukum.
A. CONTOH : SURAT PERMOHONAN.
KOP SURAT
BADAN / LEMBAGA / ORGANISASI
Kediri,...........
Nomor : ............................... K e p a d a :
Sifat : ...............................
Lampiran : ............................... Yth. Kepala
Kemenag Kab. Kediri
Perihal : Permohonan SKT
di-
Kediri
Dengan ini
kami Pengurus Takmir Masjid ......... / Pengurus Pondok Pesantren / Pondok Pesantren......................................... *)
mengajukan permohonan Surat
Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai bentuk pengakuan terhadap lembaga kami di masyarakat maupun Pemerintah Kab.Kediri.
Sebagai bahan pertimbangan lampirkan
warkah-warkah untuk dijadikan
bahan pertimbangan dalam penerbitan SKT tersebut;
Demikian untuk menjadi maklum dan kami ucapkan
terima kasih.
Pengurus Takmir
Masjid ..... / Pondok Pesartren............. *)
Ketua
........................
Mengetahui Kepala Desa
.........................
Sekretaris
................
B. CONTOH : BERITA ACARA
PEMBENTUKAN
BERITA ACARA PEMBENTUKAN TAKMIR MASJID .............................
Pada hari ini ................ tanggal ....... Bulan
...... Tahun...... (tgl – bln - thn), kami Panitia Pembentukan Takmir, telah
melakukan rapat/musyawarah untuk membentuk Takmir Masjid ..........., / Pondok
Pesantren ......... *) dengan melalui pemilihan Takmir/Masjid ........... yang hasilnya / yang terpilih
sebagaimana tercantum dibawah ini :
1. Ketua : ...........................................
2.
Sekretaris : ...........................................
3. Bendahara : ...........................................
Seksi-seksi :
4. Seksi .......... : ...........................................
5. Seksi .......... : ...........................................
6. dst. (sesuai kebutuhan).
Demikian Berita Acara hasil rapat/musyawarah tentang Pembentukan Takmir Masjid ..........., / Pondok Pesantren *)
SUSUNAN PANITIA
PEMBENTUKAN TAKMIR
1. Ketua .................. (nama) ............. tanda tangan ...............
2. Sekretaris ............ (nama) .............. tanda tangan ...............
3. Anggota ............... (nama) ............... tanda
tangan ...............
4. dst. (sesuai kebutuhan atau sesuai susunan
kepanitiaan).
Mengetahui / Mengesahkan :
Nomor : Tanggal :
Lurah ........
Nama ...................
NIP.
Nomor : Tanggal :
Camat ........
Nama ...................
NIP.
C.
CONTOH : RUANG
LINGKUP
KOP SURAT
BADAN / LEMBAGA / ORGANISASI
SURAT PERNYATAAN
RUANG
LINGKUP KEGIATAN
Dengan ini kami menyatakan bahwa kegiatan kami adalah :
1. kegiatan kami adalah di bidang keagamaan terdiri
: a. ......................................................
b. ......................................................
c. ......................................................
d. Dst.
2. ....................................................................
3. dst.
Demikian pernyataan ini kami buat, untuk
memenuhi transparansi kegiatan.
Kediri, ...............................
Pengurus Takmir
..... / Pondok Pesantren *)
Ketua
........................
Sekretaris
......................
D.
CONTOH : TUJUAN
DAN PROGRAM KERJA
KOP SURAT
BADAN / LEMBAGA / ORGANISASI
SURAT PERNYATAAN TUJUAN
DAN PROGRAM KERJA
Dengan ini kami menyatakan bahwa kegiatan adalah :
1. Tujuan kegiatan
kami adalah ..............................................
.............................................................................................
............................................................................................
...........................................................................................
............................................................................................
2.
Program kerja kami
adalah sebagai berikut :
............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................................
Demikian pernyataan ini kami buat, untuk
memenuhi transparansi kegiatan.
Kediri, ...............................
Pengurus Takmir
..... / Pondok Pesantren *)
Ketua
........................
Sekretaris
......................
E.
CONTOH : PERNYATAAN SUSUNAN PENGURUS
KOP SURAT
BADAN / LEMBAGA / ORGANISASI
SURAT PERNYATAAN SUSUNAN
PENGURUS
Dengan ini kami menyatakan Susunan Pengurus
sebagai berikut: 1. Ketua : Nama ......................................................................
2. Sekretaris : Nama ......................................................................
3. Bendahara : Nama ......................................................................
Seksi-seksi
1. Seksi ........... : Nama ..................................
2. Seksi ........... : Nama
..................................
3.
dst........ (sesuai susunan penguru);
Demikian pernyataan ini kami buat, untuk
memenuhi transparansi kegiatan.
Kediri, ...............................
Pengurus Takmir..... / Pondok Pesantren *)
Ketua
........................
Sekretaris
......................
F.
CONTOH : BIO DATA
Ketua :
BIO DATA PENGURUS
|
No |
Nama |
Alamat |
Pekerjaan |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
PENDIDIKAN : |
|
|
|
|
No. |
Nama Sekolah/ Universitas/Fakultas |
Tahun Lulus |
Keterangan |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sekretaris :
|
No |
Nama |
Alamat |
Pekerjaan |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
PENDIDIKAN : |
|
|
|
|
No. |
Nama Sekolah/ Universitas/Fakultas |
Tahun Lulus |
Keterangan |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bendahara :
|
No |
Nama |
Alamat |
Pekerjaan |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
PENDIDIKAN : |
|
|
|
|
No. |
Nama Sekolah/ Universitas/Fakultas |
Tahun Lulus |
Keterangan |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Demikian Bio Data ini kami buat, untuk memenuhi transparansi kegiatan.
Kediri, ...............................
Pengurus
Takmir Masjid ..... / Pondok Pesantren.............. *)
Ketua
........................
Sekretaris
......................
G.
CONTOH : SURAT KETERANGAN DOMISILI
KOP SURAT KELURAHAN
SETEMPAT
H.
CONTOH : SURAT PERNYATAAN
KOP SURAT
BADAN / LEMBAGA / ORGANISASI
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini kami Pengurus Pengurus
Takmir Masjid ..... / Pondok Pesantren... *)
menyatakan bahwa kami :
1.
bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau
anggota pada Badan/
Lembaga yang kami pimpin;
2.
tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik;
3.
tidak terjadi
konflik kepengurusan di Badan/ Lembaga yang kami pimpin;
4.
tidak
memakai seragam, nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel, kop surat, yang
menyerupai dengan aparatur Negara atau instansi
pemerintahan atau negara lain atau lembaga/badan internasional atau organisasi gerakan
separatis dan/atau lembaga Negara, yang menjadi hak paten dan/atau
hak cipta pihak
lain;
5.
sanggup menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan Badan/ Lembaga Kemasyarakatan setiap
akhir tahun;
6.
bertanggungjawab
terhadap keabsahan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan dan bersedia dituntut
secara hukum.
Demikian pernyataan ini kami buat, untuk
memenuhi transparansi kegiatan.
Kediri, ...............................
Pengurus Takmir
Masjid ..... / Pondok Pesantren *)
Ketua
Materai Rp. 10.000
........................
Sekretaris
......................
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu.
I.
CONTOH : FOTOKOPI KTP DAN PAS FOTO
KOP SURAT
BADAN / LEMBAGA / ORGANISASI
CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR
(SKT)
|
NO |
NAMA DOKUMEN |
TERPENUHI |
KET |
|
|
ADA |
TIDAK |
|||
|
1 |
Surat permohonan pendaftaran |
|
|
|
|
2 |
Berita acara pembentukan kepengurusan, disahkan Lurah dan Camat |
|
|
|
|
3 |
Surat pernyataan/keterangan ruang lingkup kegiatan |
|
|
|
|
4 |
Surat pernyataan/keterangan
tujuan dan program kerja |
|
|
|
|
5 |
Surat pernyataan/keterangan susunan pengurus yang lengkap dan sah |
|
|
|
|
6 |
Biodata pengurus inti
(ketua, sekretaris, bendahara) |
|
|
|
|
7 |
Pas Foto pengurus inti ukuran 4 x 6 |
|
|
|
|
8 |
Fotokopi KTP pengurus inti (ketua, sekretaris, bendahara) |
|
|
|
|
9 |
Surat keterangan domisili, diketahui Camat |
|
|
|
|
10 |
NPWP atas nama
lembaga |
|
|
|
|
11 |
Foto kantor/sekretariat, memuat papan nama |
|
|
|
|
12 |
Fotokopi bukti kepemilikan tanah |
|
|
|
|
13 |
Surat Pernyataan |
|
|
|